Dans de nombreux cas de diagnostic d’une maladie aortique aiguë, une intervention chirurgicale immédiate ou à court terme est nécessaire.
Mais il n’est pas rare que les maladies aortiques se développent lentement et parfois même sans symptômes sur une longue période, et qu’elles ne nécessitent donc, après qu’elles aient été découvertes, qu’une surveillance stricte et l’évitement des facteurs de risque.
Alors que la partie ascendante de l’aorte ne sera opérée que par « chirurgie ouverte», le traitement de l’aorte descendante et abdominale par des méthodes mininvasives «endovasculaires», endoprothèse, est possible.
Anévrisme aortique
Lorsqu’un anévrisme aortique est diagnostiqué, une normalisation de la pression artérielle est recommandée (si nécessaire avec un traitement médicamenteux). Il est également conseillé de réduire les facteurs de risque (arrêter de fumer), car cela ralentit la croissance de l’anévrisme.
Aorte ascendante
Le diamètre de l’anévrisme joue un rôle primordial dans la décision d’opérer un anévrisme de façon préventive, avant sa rupture ou sa dissection. Le risque de rupture est en effet directement lié à ce diamètre maximal.
En cas d’anévrisme de l’aorte ascendante, une intervention chirurgicale est recommandée lorsque le diamètre dépasse 55 mm ou qu’il augmente de façon rapide (plus de 10 mm par an). En cas de facteurs de risque associés comme une prédisposition génétique, une dysfonction de la valve aortique ou un désir de grossesse, une intervention chirurgicale est conseillée pour un diamètre aortique à partir de 50 mm.
En cas de maladies du tissu conjonctif (par exemple le syndrome de Marfan) le remplacement de l’aorte ascendante sera envisagé dès un diamètre de 50 mm.
Lors d’une chirurgie à thorax ouverte (chirurgie ouverte), une prothèse aortique (tube synthétique), implantée si besoin avec une valve aortique artificielle, sera cousue à la sortie du cœur pour remplacer l’aorte ascendante anévrysmale.
Crosse aortique
Un anévrisme étendu à la crosse aortique doit être opéré si le diamètre atteint 55 mm.
Le remplacement de la crosse aortique implique d’arrêter la circulation sanguine et de réimplanter les branches artérielles irriguants, le cerveau et les bras. Dans certains cas, la pose d’une endoprothèse (stent couvert) par l’intérieur de l’aorte, sans ouvrir le thorax, peut être possible et nécessite de dérouter les branches artérielles irrigants le cerveau et les bras par des incisions uniquement au niveau du cou.*
Aorte descendante
Dans le cas d’anévrismes de l’aorte descendante nécessitant un traitement immédiat (diamètre >55 mm), une endoprothèse aortique peut être posée par voie peu invasive endovasculaire (TEVAR; réparation de l’aorte thoracique par voie endovasculaire).
L’endoprothèse est composée de stents métalliques exerçant une force radiaire sur un tissu de couverture en polyethylène. L’une des conditions est que l’anévrisme se trouve à une distance suffisante des branches viscérales. Les anévrismes très étendus sont donc peu accessibles à ce type de procédure, ou nécessitent l’ajout de fenêtres et de branches pour maintenir perméables les branches aortiques impliquées dans la maladie.
En cas d’impossibilité de poser une endoprothèse, une chirurgie ouverte doit être proposée. Une intervention chirurgicale classique consiste en la pose d’un tube aortique en polyethylène, qui sera suturé aux extrémités et dans laquelle seront réimplantées les différentes branches principales de l’aorte impliquées dans la maladie.
Aorte Abdominale
Dans le cas des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale, le diamètre de 50mm représente le seuil critique devant faire déclencher une intervention préventive.
Le traitement de référence consiste à interrompre la circulation au niveau de l’anévrysme en appliquant des clamps en amont et en aval. L’anévrysme ainsi exclu est ouvert, mis à plat, et est remplacé par un tube en polyethylène cousu aux extrémités. Ce tube peut avoir la forme d’un Y inversé, bifurqué lorsque la réparation s’étend aux artères iliaques. Cette réparation dite conventionnelle peut être réalisée à ciel ouvert par ouverture de l’abdomen, ou par de petites incisions de coelioscopie avec l’aide éventuelle d’un robot chirurgical. Elle présente l’avantage de traiter de façon définitive l’anévrisme de l’aorte sous-rénale.
Un traitement moins invasif par la pose d’une endoprothèse bifurquée via une voie endovasculaire fémorale peut être également proposée lorsque les conditions anatomiques le permettent. Ce traitement évite l’ouverture de l’abdomen et permet une récupération plus rapide en post-opératoire. Il nécessite cependant une surveillance régulière par la suite, au moyen d’angioscanner pour vérifier l’absence de fuite dans le sac anévrysmal qui est laissé en place avec cette technique.
Dissection aortique
Concernant la dissection aortique, l’emplacement de la dissection joue un rôle majeur dans la décision du traitement.
En cas de dissection de type A (impliquant l’aorte ascendante), une intervention chirurgicale rapide est recommandée. Il s’agit d’une situation d’urgence caractérisée par un taux de mortalité élevé sans intervention chirurgicale. La combinaison du traitement de la pression artérielle, de la gestion de la douleur et d’une intervention chirurgicale immédiate est la clé de la survie du patient.
Dans le cas d’une dissection de type B n’impliquant pas l’aorte ascendante, nous distinguons deux groupes: une forme « simple » et une forme « compliquée ». Une dissection de type B «sans complication» ne nécessite normalement pas d’intervention chirurgicale. Au lieu de cela, la pression artérielle, la douleur et la fréquence cardiaque sont traitées par des médicaments. En réduisant ainsi les facteurs de risque, on essaie de ralentir l’évolution anevrysmale de l’aorte disséquée.
Les examens réguliers effectués par un médecin (y compris l’imagerie) sont importants pour pouvoir intervenir rapidement en cas de dégénérescence significative de l’aorte.
En cas de dissection «compliquée» de type B, la douleur est permanente. La pression artérielle est également difficile à contrôler. Il s’en suit une croissance rapide du diamètre ou même une rupture de l’aorte. En plus de réduire la pression artérielle, un traitement mini invasif par voie endovasculaire (TEVAR) est recommandé. Il consiste en la mise en place par voie artérielle fémorale d’une endoprothèse couverte visant à fermer la porte d’entrée de la dissection. Une nouvelle technique y associant un stent aortique non couvert au niveau de l’aorte viscérale (STABILISE) permet la cicatrisation quasi-complète de la dissection, et peut être proposée au cas par cas pour contrecarrer un risque évolutif important de l’aorte.
Exigences propres à la chirurgie cardiaque ouverte
Le cœur-poumon artificiel, ou Circulation Extra-Corporelle (CEC)
Pour une intervention chirurgicale sur l’aorte ascendante ou la crosse aortique, le débit sanguin doit être redirigé pendant l’opération. Un appareil de cœur-poumon artificiel est alors utilisé dans ce cas. Deux éléments importants sont à gérer: 1. Les organes vitaux, principalement le cerveau, doivent être alimentés en sang riche en oxygène pendant la chirurgie. 2. Le champ opératoire doit être vide de sang pour permettre la réparation aortique.
Arrêt cardiaque et circulatoire
Au cours de la chirurgie de l’aorte ascendante, le cœur s’arrête de battre dans des circonstances contrôlées. Un cœur «inopérant» consomme moins d’oxygène par les cellules du muscle cardiaque. Par conséquent, le chirurgien dispose d’un temps limité pour traiter la maladie aortique. La fonction de pompe du cœur pendant cette période est remplacée par la machine cœur-poumon.
Hypothermie
Une seconde méthode pour réduire le besoin en oxygène des cellules est l’hypothermie, le refroidissement de la température corporelle jusqu’à 28 ° C. Cela protège non seulement lescellules du muscle cardiaque, mais également les cellules du cerveau, qui consomment et requièrent moins d’oxygène.
Perfusion cérébrale antérograde sélective
Afin de mieux protéger les cellules du cerveau des lésions causés par la privation d’oxygène (neuroprotection), il existe une procédure de perfusion cérébrale antérograde sélective. Les artères extracrâniennes sont alimentées par du sang oxygéné provenant de la machine cœur-poumon, pendant toute la période l’arrêt cardiaque.