Il existe des maladies aiguës, d’apparition soudaine, et chroniques, du développement lent, de l’aorte.
Maladies chroniques de l’aorte
Athérosclérose
Les maladies cardiovasculaires causées par l’athérosclérose sont la principale cause de décès en France. Pour le dire simplement, l’athérosclérose est le rétrécissement (sténose) pathologique d’une artère. Cette sténose se produit car des graisses sanguines, des caillots sanguins, du tissu conjonctif et de l’oxyde de calcium s’accumulent sur les parois des vaisseaux sanguins.
Anévrisme aortique
Un anévrisme de l’aorte est une perte du parallélisme de ses parois, qui entraîne un élargissement du diamètre du vaisseau sanguin. Les anévrismes de l’aorte abdominale sont principalement retrouvés sous les artères rénales (85%). Si l’anévrisme s’étend du thorax et à la région abdominale, on parle alors d’anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale.
L’anévrisme aortique est associé à différents facteurs de risque, par exemple l’hypertension, le tabagisme. Ceux-ci facilitent l’épaississement des parois aortiques (athérosclérose) et par conséquent le développement d’un anévrisme.
Les anévrismes aortiques ne provoquent aucun symptôme spécifique, ce qui signifie que les patients affectés ne remarquent généralement pas l’anévrisme. En cas de symptômes, ils se manifestent par des douleurs au dos, à l’abdomen ou au flanc en fonction de leur localisation. Dans la plupart des cas, des anévrismes aortiques sont découverts de façon fortuite lors d’échographies ou de scanner. Un dépistage systématique par echodoppler est recommandé chez les hommes tabagiques de plus de 65 ans. Il va alors être retrouvé chez près de 10% des sujets de cette population à risque.
Si un anévrisme aortique reste longtemps non découvert, il peut en résulter une rupture MORTELLE de l’aorte ou un saignement entre les couches des parois (dissection aortique). Pour éviter toute complication chez les patients présentant un anévrisme aortique connu, il est conseillé de le faire contrôler tous les ans lorsqu’il mesure entre 30 et 40 mm, et tous les 6 mois à partir de 40 mm.
En cas de symptôme comme des douleurs au dos, à l’abdomen ou au flanc, il doit être réévalué, car une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
En l’absence de symptôme, un diamètre important (> 55 mm) ou une croissance rapide (>10mm dans l’année) doit conduire à une chirurgie préventive.
Les anévrismes dans la région thoracique (anévrisme de l’aorte thoracique) sont similaires. Si un tel anévrisme provoque des symptômes, la chirurgie doit être évaluée en fonction du risque de rupture. En l’absence de symptômes, une intervention est indiquée en cas de diamètre > 55 mm ou en cas de croissance rapide.
Dissection aortique chronique
Comme l’anévrisme aortique, la dissection aortique chronique compte également parmi les maladies à progression lente de l’aorte.
Son diamètre tend à croitre comme un anévrysme, jusqu’à entrainer sa rupture secondaire. C’est ce que l’on appelle la dégénérescence anévrysmale de la dissection aortique, ou encore l’anévrysme disséquant.
Il est donc très important de contrôler régulièrement l’évolution de la maladie et de consulter immédiatement un médecin si de nouveaux symptômes apparaissent.
Maladies aigue de l’aorte
Les maladies aiguës de l’aorte, telles que les syndromes aortiques aigus, incluent une variété de tableaux cliniques soudains. Celles-ci surviennent souvent accompagnées de fortes douleurs et constituent une situation d’urgence. Le syndrome aortique aigu est divisé en cinq groupes
Dissection aortique aiguë
Dans la dissection aortique classique, la couche interne de la paroi (intima) de l’aorte se déchire, de sorte que le sang pénètre dans les couches plus profonde. A partir de cette « porte d’entrée » de la dissection, les couches de la paroi se séparent. Le sang circule alors dans 2 chenaux : du côté normal à l’intérieur de l’aorte (appelé «vraie chenal»), et dans un nouveau chenal parallèle au sein de la paroi aortique (appelé «faux chenal»). La paroi qui sépare ces 2 chenaux s’appelle le « flap » ou « septum » de la dissection : il est constitué par l’intima de la paroi aortique déchirée.
La plupart des patients signalent une douleur aiguë soudaine, décrite comme une déchirure. Si la dissection s’étend le long de l’aorte, la douleur devient migratrice vers les lombaires. Une multitude de facteurs augmentent le risque d’apparition d’une dissection aortique, par exemple l’hypertension artérielle non traitée (70%), le tabagisme et différentes maladies du tissu conjonctif.
Complications aigues de la Dissection aortique
Dissection de type A
Dans 2/3 des cas, la dissection concerne la partie proximale de l’aorte (l’aorte ascendante), et le risque d’hémorragie constrictive autour du cœur est majeur (tamponnade). Il doit être prévenu par une opération en extrême urgence car le taux de mortalité dans les 48 premières heures est élevé (supérieur à 1 à 2% par heure). Il s’agit dans ce cas d’une dissection de type A, et un remplacement de l’aorte ascendante doit être réalisé dans un centre de chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle, par ouverture du sternum, le plus souvent en arrêt circulatoire.
Dégénérescence anévrysmale
Avec le temps, la paroi de l’aorte disséquée étant fragilisée, elle peut évoluer par une dilatation progressive vers un anévrysme, qui expose à un risque de rupture secondaire de l’aorte. C’est pour éviter cette dégénérescence de l’aorte en un anévrysme thoraco-abdominal complexe à traiter, qu’un traitement médical anti-hypertenseur, et qu’un suivi régulier par angioscanner doivent être poursuivis après l’hospitalisation. En cas d’évolution rapide de l’aorte vers une dilatation, ou chez certains patients à risque de dégénérescence rapide, une intervention préventive mininvasive par endoprothèse peut être alors proposée par l’équipe de chirurgie vasculaire.
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Rupture aortique
La paroi de l’aorte disséquée est fragilisée et une rupture doit être crainte dans les premiers jours suivant la survenue de la dissection. La rupture lorsqu’elle survient est une hémorragie interne cataclysmique entrainant la mort dans tous les cas. Il faut donc chercher à la détecter et à la prévenir par tous les moyens. La pression artérielle souvent élevée doit évidemment être contrôlée et diminuée par des médicaments anti-hypertenseurs par voie intra-veineuse. Une surveillance rapprochée est nécessaire, et un angioscanner de contrôle permet de s’assurer de la stabilité de l’aorte fragilisée. En cas d’élargissement rapide, ou de saignement à l’extérieur de l’aorte, une intervention visant à renforcer la paroi aortique par l’intérieur du vaisseau au moyen d’une « endoprothèse » peut être nécessaire.
Malperfusion d’organes
La paroi déchirée peut entrainer des rétrécissements au niveau des branches artérielles de l’aorte , par exemple irriguant le cerveau ou les artères coronaires, qui peuvent alors ne plus recevoir suffisamment de sang pour alimenter leurs organes. Il s’agit alors d’une « malperfusion » de l’organe concerné : cerveau, cœur, intestin, rein, membres inférieurs, moelle épinière. Les conséquences vont dépendre des organes touchés et de la sévérité de la malperfusion : Accident Vasculaire Cérébral (AVC) avec hémiplégie ou paraplégie, infarctus du cœur ou de l’intestin, insuffisance rénale, ou ischémie de jambe. Une intervention urgente doit permettre de rétablir la circulation suffisante dans les branches de l’aorte malperfusées.
Ulcère aortique pénétrant (UAP)
L’ulcère aortique pénétrant (UAP) est un type d’ulcération de l’aorte qui survient sur un terrain d’athérosclérose avec une paroi aortique calcifiée. L’ulcère pénètre dans les couches internes de la paroi de l’aorte et conduit à une saillie localisée d’environ 2 centimètres de large à l’extérieure de l’aorte.
Un UAP non traitée peut entraîner une dissection aortique, un anévrisme aortique ou une rupture de l’aorte.
Hématome intra-mural (HIM)
On parle d’hématome intra-mural (HIM) lorsque survient un saignement dans la paroi de l’aorte sans rupture ni faux chenal circulant.
Les causes d’un HIM ne sont pas clairement connues. On suppose que les petits vaisseaux sanguins qui alimentent l’aorte (appelés vasa vasorum) se déchirent et provoquent un saignement dans la paroi de l’aorte.
L’hématome intra-mural est également considéré comme une complication d’un UAP ou d’un événement traumatique. Son évolution est peu prévisible, car Il est possible qu’un HIM cicatrise spontanément, ou qu’il évolue vers une dissection vraie, un anévrysme ou une rupture de l’aorte. C’est pourquoi sa surveillance est primordiale, et doit suivre les règles décrites pour les dissections aortiques.
Rupture aortique traumatique
Une rupture aortique traumatique est souvent causée par un mécanisme de décélération brutale, rencontré lors d’un impact frontal au cours d’un accident de voiture ou lors d’une chute d’une grande hauteur.
Les couches de la paroi aortique ou la totalité de la paroi de l’aorte peuvent se rompre au niveau de l’isthme aortique, ce qui expose à une hémorragie interne brutale dans le thorax à tout moment dans les suites de l’accident.
Un traitement par renforcement de la paroi aortique fragilisée peut être réalisé en urgence par l’intérieur de l’aorte au moyen d’une endoprothèse.