Programme d’Accueil et de Suivi des Dissections Aortiques (SOS Aorte)

Groupe de travail sur la dissection aortique, SFCTCV / SCVE

Cahier des charges

La dissection aortique n’est pas une maladie rare. Son incidence est autour de 30 cas/millions d’habitants/an. De plus en plus d’étude plaident pour que la prise en charge de la dissection soit faite par des équipes multidisciplinaires, dans des centres à haut volume. La dissection aortique fait partie d’une famille de syndromes aortiques aigus, incluant les hématomes intra-muraux et les ulcères pénétrants de l’aorte, qui partagent avec la dissection la même classification et nécessitent une prise en charge thérapeutique identique. Le délai jusqu’au diagnostic et la mise en place du traitement médico-chirurgical est un facteur primordial et déterminant pour la survie des patients atteints de DA ou autres SAA.

Notre groupe de travail et de réflexion sur la dissection a pour rôle entre autre de mettre en place un cahier des charges pour la prise en charge des patients présentant une dissection aortique, afin de créer un label de qualité reconnu par les ARS, équivalent à ce qui se fait pour la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (unité neuro vasculaire) ou pour celle des urgences mains (SOS main). Le but de ce travail est de faire en sorte que les patients qui présentent une dissection aortique aigue soient pris en charge par une équipe multidisciplinaire et via parcours de soins dédié (type SOS Aorte). Ce parcours permettra une prise en charge initiale accélérée et un suivi spécialisé au long cours. Il est évident que ce circuit dédié de prise en charge de la dissection doit aussi prendre en charge les autres urgences aortiques (anévrysme rompu et rupture traumatique).

La création d’un registre prospectif national pour la dissection (Redcap sur le format de la « TRAUMA Base ») nous permettra de faire avancer nos connaissances sur la maladie, et d’en optimiser le traitement en favorisant recherche et innovation de qualité sur le territoire. Il existe en effet peu de travaux convaincants dans la littérature actuelle, et la France peut rapidement devenir leader mondial dans le domaine de la dissection aortique, compte tenu de la qualité de nos équipes médico-chirurgicales et de notre réseau de soins.

 

Admission

L’accueil des Urgences aortiques se fait dans une Unité de soin continue en capacité d’accueillir des patients nécessitant une réanimation lourde, avec assistance respiratoire,  monitorage invasif de la pression artérielle, de l’ECG, disposant d’un matériel d’échographie cardiaque.

Cette structure d’accueil peut correspondre à une salle de réveil, de déchoquage ou de triage, dont le but est de définir le diagnostic et la prise en charge initiale, qui doit avoir accès sur le site, H24 et en priorité au plateau technique suivant :

• Biologie Conventionnelle accessible en urgence sur le site
• Angioscanner sur site, accessible en Urgence, H24 et en priorité
• Exploration échographique cardiaque et vasculaire accessible en Urgence sur le site
• Coronarographie accessible en urgence H24 sur le site
• Blocs opératoires spécialisés de Chirurgie Cardiovasculaire en capacité d’accueillir une urgence aortique H24 sur le site.

 

Besoins

–      Chirurgien Cardiaque et Aide opératoire

–      Chirurgien Vasculaire et Endovasculaire

–      Panseuse et  Instrumentiste

–      Anesthésiste + IADE

–      CEC et pompiste

–      Appareil d’imagerie radiologique disponible au bloc opératoire H24 (salle hybride ou arceau mobile adapté à l’imagerie cardiovasculaire)

–      Un stock de dispositifs médicaux implantables dédiés aux urgences aortiques (tubes prothétiques, valves cardiaques, prothèses hybrides, endoprothèses thoraciques et abdominales) suffisant pour pallier à tout type d’urgence aortique.

 

Suites de la prise en charge initiale

 

Que cela soit en post-opératoire de la chirurgie initiale, ou dans le cadre de la surveillance d’un traitement médical seul, le patient doit être pris en charge en unité de soin continue ou Réanimation médico-chirurgicale pour une durée minimale de 48h, afin d’assurer une surveillance clinique-biologique-scanner rapprochée. Le traitement médical optimal (TMO) doit y être repris ou initié selon un protocole écrit (Antalgiques, Antihypertenseurs) correspondant aux recommandations en vigueur. Une surveillance médico-chirurgicale continue à la recherche de complications (Type B compliquée de malperfusion, rupture, …) pouvant alors déclencher un traitement chirurgical ou endovasculaire adapté.

 

En l’absence de complication ou d’évolution anévrysmale rapide, et une fois le traitement médical optimal (TMO) défini (antalgiques et antihypertenseurs per os, prévention des phlébites, …) la suite de la surveillance peut être poursuivie dans un service d’hospitalisation standard (Chirurgie Cardiovasculaire, cardiologie) pour une durée moyenne de 10 jours en fonction de l’évolution et de la récupération du patient.

Un Angioscanner TAP est recommandé avant la sortie afin de s’assurer de l’absence d’évolution de la dissection, et de l’absence de complications pouvant nécessiter un traitement complémentaire.

Les objectifs à la sortie du patient sont :

• Avoir instauré un TMO per os dont les objectifs sont :
  1. Analgésie adaptée et bien tolérée
  2. Pression artérielle contrôlée avec PAS<120 mmHg
  3. Anticoagulation en cas de remplacement valvulaire mécanique
  4. Anti-agrégation en cas de stent ou endoprothèse.
• Avoir vérifié l’absence d’évolution anévrysmale de l’aorte, et l’absence d’extension de la dissection sur le dernier angioscanner TAP réalisé sous TMO
• Avoir prévu un séjour de soin de suite en rééducation-réadaptation cardiovasculaire, pour les patients le nécessitant.
• Avoir organisé avec le patient un suivi clinique et morphologique selon un protocole écrit correspondant aux recommandations en vigueur (ex HEGP : 3, 9, 21 mois, à adapter selon l’évolution).

 

Le dossier du patient et ses résultats d’imagerie par angioscanner doivent être présentés en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), impliquant au moins 1 Chirurgien Cardiaque, 1 Chirurgien Vasculaire et Endovasculaire, 1 Médecin spécialiste de l’Hypertension artérielle (Cardiologue ou Médecin Vasculaire) afin de déterminer et valider la prise en charge initiale et la conduite à tenir par la suite. Un compte rendu de RCP est rédigé dans le dossier du patient.

 

La RCP peut être l’occasion de remplir le CRF initial de la base de données nationale, après signature d’un consentement éclairé de la part du patient.

Du plasma du patient peut faire l’objet d’un prélèvement pour sérothèque dans la période per ou post-opératoire, ainsi que les pièces opératoires éventuelles.

Un consentement général pour recueil et conservation de matériel biologique et d’inclusion dans une base de données nationale est signé par le patient.

 

1^ère Visite de suivi

Le rythme des visites de suivi répond à un protocole écrit selon les recommandations en vigueur.

Idéalement, une première visite de contrôle à 3 mois doit permettre de :

• Vérifier le caractère optimal du traitement prescrit à la sortie de l’hospitalisation et de l’adapter si besoin. Le traitement anti-hypertenseur doit être adapté en fonction des auto-mesures de pression artérielle. Une MAPA sur 24 h peut idéalement être réalisée.
• Réaliser un bilan biologique à la recherche d’une HTA secondaire.
• Réaliser un Angioscanner TAP de contrôle pour vérifier l’étendue de la dissection résiduelle, la progression des diamètres aortiques, la présence de malperfusion infra-clinique (vérifier la bonne perfusion des troncs-supra-aortiques, des artères viscérales et ilio-fémorales). La mesure de la taille des reins peut être utile en cas de doute sur une malperfusion rénale.
• Réaliser une échographie cardiaque trans-thoracique en cas d’atteinte valvulaire aortique initiale.
• Réaliser un écho-doppler des troncs supra-aortiques ou des artères viscérales ou artériel des membres inférieurs afin d’objectiver un défaut de perfusion.
• Proposer au patient une enquête familiale, et en cas de profil clinique à risque, une enquête génétique.
• Remettre au patient les coordonnées de l’Association Française des patients présentant une dissection aortique (ADA). Cette visite peut être aussi l’occasion de poursuivre l’éducation thérapeutique (déjà mise en place en centre de rééducation) afin de prévenir les complications secondaires.

Cette 1^ère visite peut nécessiter une courte hospitalisation de 24 à 48 h pour permettre d’obtenir tous les éléments du bilan.

Les différents éléments de cette visite de suivi doivent être présentés et discutés en RCP afin de valider par écrit la poursuite de la prise en charge, et de poser une éventuelle indication à un geste complémentaire chirurgical, endovasculaire ou hybride. Le CRF de suivi de la base de données nationale peut être rempli à cette occasion. Du plasma du patient peut faire l’objet d’un prélèvement pour sérothèque.

 

Autres visites de suivi

De la même façon, les autres visites de suivi se calquent sur les objectifs de la première visite :

• Contrôle tensionnel et adaptation thérapeutique éventuelle.
• Contrôle biologique de la fonction rénale.
• Examens de surveillance morphologique : Angioscanner TAP (ou Angio IRM) et Echographie cardiaque.

Ces visites de contrôle se font en général dans le cadre d’une consultation externe, mais peuvent être prolongées par une courte hospitalisation si des explorations plus poussées sont nécessaires.

Les éléments du bilan de cette consultation sont présentés en RCP afin de valider par écrit la poursuite de la prise en charge, et de poser une éventuelle indication à un geste chirurgical complémentaire chirurgical, endovasculaire ou hybride. Le CRF de suivi de la base de données nationale peut être rempli à cette occasion. Du plasma du patient peut faire l’objet d’un prélèvement pour sérothèque.